La mandíbula no es únicamente un hueso que define el contorno inferior de la cara.
Participa en la masticación, mantiene la posición de la dentición inferior, contribuye al habla y la deglución, proporciona inserción a numerosos músculos y forma parte de un sistema funcional en el que intervienen la lengua, el suelo de la boca, los tejidos blandos faciales y las articulaciones temporomandibulares.
Cuando una parte significativa de la mandíbula debe resecarse o se pierde como consecuencia de una enfermedad, un traumatismo o una complicación terapéutica, el problema reconstructivo no consiste simplemente en rellenar un espacio óseo.
Hay que intentar restablecer una estructura capaz de recuperar continuidad, forma y función, proporcionar soporte a los tejidos blandos y, cuando las condiciones lo permiten, crear una base adecuada para la rehabilitación dental.
Por eso la reconstrucción mandibular debe comenzar antes de la resección siempre que sea posible.
La pregunta no es únicamente con qué reconstruir la mandíbula, sino qué se perderá, qué debe preservarse y qué funciones será necesario recuperar.
¿Qué es una reconstrucción mandibular?
La reconstrucción mandibular comprende diferentes procedimientos destinados a reparar un defecto de la mandíbula.
El concepto incluye situaciones muy distintas.
Un pequeño defecto óseo con continuidad mandibular conservada no plantea el mismo problema que una mandibulectomía segmentaria en la que desaparece un segmento completo del hueso.
Tampoco es equivalente reconstruir únicamente hueso que reconstruir simultáneamente mandíbula, mucosa oral, suelo de boca, lengua, piel y otros tejidos blandos.
Por ello, antes de elegir una técnica es necesario caracterizar el defecto.
Entre las preguntas fundamentales están:
- ¿se conserva la continuidad mandibular?;
- ¿qué longitud de hueso falta?;
- ¿el defecto afecta a la región anterior o lateral?;
- ¿incluye el ángulo o la rama mandibular?;
- ¿se ha perdido el cóndilo?;
- ¿existe un defecto de mucosa o piel asociado?;
- ¿qué dientes permanecerán?;
- ¿ha recibido el territorio radioterapia?;
- ¿qué vasos receptores están disponibles?;
- ¿se pretende realizar posteriormente una rehabilitación implantosoportada?
La respuesta a estas preguntas determina buena parte de la estrategia reconstructiva.
¿Cuándo puede ser necesaria una reconstrucción mandibular?
Las causas son diversas, pero existen varios escenarios principales.
Después de la resección de un tumor
La cirugía oncológica constituye una de las indicaciones más importantes.
Tumores malignos de la cavidad oral, orofaringe, glándulas salivales o estructuras adyacentes pueden infiltrar la mandíbula y exigir una resección ósea para conseguir un tratamiento oncológico adecuado.
También existen tumores benignos localmente agresivos capaces de producir destrucción mandibular extensa y requerir resecciones segmentarias.
En estos pacientes existe un principio que no debe invertirse:
la reconstrucción debe adaptarse a la resección oncológicamente necesaria; la resección no debe hacerse insuficiente para facilitar la reconstrucción.
Cuando el defecto resultante es previsible, la planificación reconstructiva puede realizarse simultáneamente con la planificación de la resección.
Osteorradionecrosis mandibular
La radioterapia utilizada para tratar tumores de cabeza y cuello puede producir, en determinados pacientes, una lesión grave del hueso irradiado conocida como osteorradionecrosis.
No todos los casos requieren resección mandibular.
Sin embargo, cuando existe enfermedad avanzada con destrucción ósea importante, fractura patológica, fístulas, infección persistente o deterioro estructural no controlable mediante estrategias conservadoras, puede ser necesaria la resección del hueso afectado y una reconstrucción con tejido vascularizado.
Este escenario presenta dificultades específicas porque el territorio receptor ha sido irradiado y la calidad de los tejidos puede estar comprometida.
Traumatismos complejos
Las fracturas mandibulares habituales pueden tratarse mediante reducción y fijación sin necesidad de reconstruir segmentos completos.
El problema es diferente ante traumatismos de alta energía con pérdida ósea extensa, lesiones por proyectiles, defectos contaminados o secuelas de traumatismos previos.
En estos casos puede ser necesario reconstruir tanto la continuidad del hueso como los tejidos blandos asociados.
Infecciones y osteonecrosis
Determinadas infecciones óseas graves, osteomielitis refractarias u otros procesos de necrosis pueden producir una destrucción mandibular que obligue a resecar tejido no viable.
La indicación reconstructiva depende de la extensión del proceso, del control de la infección y de las condiciones locales y sistémicas del paciente.
Defectos congénitos o secuelas de cirugías previas
Algunas deformidades craneofaciales, secuelas de intervenciones anteriores o reconstrucciones fallidas pueden requerir procedimientos secundarios.
Estos casos suelen ser especialmente complejos porque la anatomía ha sido modificada previamente y pueden existir cicatrices, ausencia de vasos adecuados, alteraciones oclusales y déficit de tejidos.
El defecto determina la reconstrucción
Una de las ideas fundamentales de la cirugía reconstructiva es que no todos los centímetros de mandíbula tienen el mismo significado funcional.
Perder un segmento lateral no equivale a perder la región anterior.
La sínfisis y el cuerpo anterior contribuyen de forma decisiva a la proyección del mentón y al arco mandibular. Los segmentos laterales determinan parte del contorno facial y soportan sectores dentarios posteriores. La rama y el cóndilo participan en la relación de la mandíbula con la base del cráneo.
Además, la complejidad aumenta cuando un defecto atraviesa varias regiones anatómicas.
Por eso existen sistemas de clasificación destinados a describir los defectos mandibulares de manera reproducible.
La clasificación propuesta por Brown para defectos después de resección oncológica utiliza cuatro puntos anatómicos de referencia —los dos ángulos mandibulares y las regiones caninas— y distingue defectos laterales, hemimandibulares, anteriores y extensos, incorporando categorías adicionales cuando existe resección condilar.
La importancia de clasificar no es académica.
Definir correctamente el defecto permite anticipar la dificultad geométrica y funcional de reconstruirlo.
Continuidad mandibular: una distinción esencial
Desde el punto de vista reconstructivo existe una diferencia fundamental entre una resección marginal y una segmentaria.
Mandibulectomía marginal
Se elimina una porción de la mandíbula, pero se mantiene continuidad suficiente del hueso.
En determinados pacientes no es necesaria una reconstrucción ósea vascularizada.
La estrategia puede centrarse en conseguir una cobertura adecuada de tejidos blandos y preservar una mandíbula estructuralmente estable.
Mandibulectomía segmentaria
Se elimina completamente un segmento transversal de la mandíbula.
La continuidad se pierde.
Esto altera la biomecánica mandibular y puede producir desplazamiento de los segmentos residuales, alteraciones de la oclusión, asimetría, dificultades masticatorias y cambios importantes en el soporte de tejidos blandos.
Cuando el estado general y las condiciones oncológicas lo permiten, los defectos segmentarios importantes suelen requerir una reconstrucción capaz de restablecer esa continuidad.
¿Qué intenta recuperar una buena reconstrucción mandibular?
El éxito reconstructivo no debería definirse únicamente por la supervivencia del injerto.
Hay varios objetivos.
Continuidad ósea
Restablecer un arco mandibular estable constituye la base estructural de la reconstrucción.
Forma facial
La mandíbula contribuye de manera decisiva a la anchura, proyección y simetría del tercio inferior de la cara.
Una reconstrucción geométricamente deficiente puede mantener continuidad ósea y, sin embargo, producir una alteración facial significativa.
Oclusión
Cuando existe dentición residual, la relación entre los segmentos reconstruidos y los dientes remanentes debe formar parte de la planificación.
Una desviación relativamente pequeña en la posición mandibular puede traducirse en una discrepancia oclusal relevante.
Masticación
Restaurar continuidad no significa necesariamente restaurar función masticatoria.
La función depende también de la dentición, de los tejidos blandos, de la movilidad lingual, de la articulación temporomandibular y de la posibilidad de realizar una rehabilitación dental.
Habla y deglución
En grandes resecciones oncológicas, la pérdida mandibular puede acompañarse de resecciones de lengua, suelo de boca o mucosa.
En estos pacientes, el resultado funcional depende tanto de la reconstrucción de tejidos blandos como del componente óseo.
Posibilidad de rehabilitación dental
Cuando es razonable plantearla, la reconstrucción debe considerar desde el principio dónde se encontrará el futuro reborde alveolar y si el hueso reconstruido permitirá una rehabilitación mediante implantes.
Este punto cambia la manera de entender el procedimiento:
la posición óptima del hueso para reconstruir el borde inferior mandibular no siempre coincide con la posición óptima para reconstruir la futura dentición.
La planificación debe intentar resolver ambas necesidades.
¿Por qué se utiliza hueso vascularizado?
En los defectos mandibulares complejos, una de las herramientas reconstructivas más importantes es la transferencia microvascular de tejido.
Un colgajo óseo libre vascularizado permite trasladar hueso desde otra región del cuerpo junto con su arteria y vena.
Una vez colocado en el defecto mandibular, sus vasos se conectan mediante microcirugía a vasos del cuello.
El hueso transferido mantiene así una vascularización propia.
Esto representa una diferencia biológica fundamental respecto a un injerto óseo no vascularizado.
Los tejidos vascularizados son especialmente importantes ante:
- defectos segmentarios extensos;
- necesidad de reconstruir simultáneamente hueso y tejidos blandos;
- territorios previamente irradiados;
- grandes resecciones oncológicas;
- determinados defectos complejos o reconstrucciones secundarias.
La elección del tejido donante depende del defecto y no debería basarse únicamente en la familiaridad con una técnica.
Colgajo libre de peroné: por qué se utiliza con tanta frecuencia
El colgajo libre de peroné se ha convertido en uno de los principales recursos para la reconstrucción mandibular y continúa siendo considerado el colgajo de referencia para muchos defectos complejos.
Existen varias razones.
El peroné proporciona una longitud considerable de hueso vascularizado y permite realizar varias osteotomías para reproducir la curvatura mandibular.
Su pedículo vascular suele ser adecuado para reconstrucción microquirúrgica y puede incluirse una isla cutánea cuando es necesario reconstruir tejidos blandos.
Además, su estructura ósea permite considerar posteriormente la colocación de implantes dentales en pacientes seleccionados.
Sin embargo, describirlo como la mejor solución universal sería incorrecto.
El peroné tiene una geometría y una altura ósea determinadas. El defecto puede exigir características diferentes, y la anatomía vascular de las extremidades inferiores debe evaluarse cuando corresponda antes de utilizarlo.
La reconstrucción debe seleccionar el colgajo para el paciente, no seleccionar al paciente para el colgajo.
¿Qué otras opciones existen?
Colgajo de cresta ilíaca
La cresta ilíaca proporciona una cantidad importante de hueso y una morfología que puede resultar favorable para determinadas reconstrucciones.
Su altura ósea puede ofrecer ventajas cuando la futura rehabilitación dental constituye un objetivo importante.
Puede asociarse también a componentes de tejidos blandos dependiendo del diseño del colgajo.
La elección entre peroné y cresta ilíaca no puede reducirse a una superioridad absoluta de uno sobre otro. Metaanálisis comparativos no han demostrado una diferencia significativa en pérdida total del colgajo y muestran perfiles diferentes de complicaciones y características reconstructivas.
Sistema escapular
Los colgajos basados en el sistema subescapular ofrecen una gran versatilidad para combinar componentes óseos y diferentes territorios de tejidos blandos.
Esto puede ser especialmente útil cuando el defecto no es predominantemente óseo y existe una necesidad importante de reconstrucción tridimensional de partes blandas.
Su geometría, pedículo, posicionamiento quirúrgico y características del paciente deben integrarse en la decisión.
Injertos óseos no vascularizados
Los injertos no vascularizados continúan teniendo indicaciones en determinados defectos seleccionados.
Su utilización depende de factores como extensión del defecto, calidad del lecho receptor, ausencia de radioterapia y condiciones locales.
No deben considerarse equivalentes a un colgajo vascularizado en defectos extensos o en territorios biológicamente comprometidos.
Placas de reconstrucción
Las placas pueden desempeñar diferentes funciones: estabilización temporal, soporte de determinados defectos o parte de estrategias reconstructivas específicas.
Pero una placa no es tejido vivo.
En defectos segmentarios complejos, especialmente cuando existe radioterapia o una cobertura deficiente de tejidos blandos, una reconstrucción basada exclusivamente en material de osteosíntesis puede presentar problemas como exposición, infección o fractura del material.
Por ello, reconstruir la continuidad mecánica y reconstruir biológicamente una mandíbula no son conceptos equivalentes.
La planificación comienza con la resección
En una reconstrucción oncológica, cirujano ablativo y equipo reconstructivo no deberían trabajar como dos procesos independientes.
La planificación comienza definiendo:
- qué tejido debe resecarse;
- qué estructuras pueden conservarse de forma segura;
- cuál será la geometría probable del defecto;
- qué tejidos deberán reemplazarse;
- qué vasos receptores estarán disponibles;
- qué reconstrucción ofrece la mejor relación entre morbilidad y función.
En determinados casos, esta información puede estudiarse mediante planificación virtual antes de entrar al quirófano.
Esto permite pasar de una reconstrucción esencialmente reactiva —“ver qué defecto queda y reconstruirlo”— a una estrategia en la que parte importante del problema ha sido analizada previamente.
Planificación virtual 3D de la reconstrucción mandibular
La planificación virtual ha tenido un impacto especialmente relevante en la reconstrucción mandibular.
A partir de una tomografía puede reconstruirse tridimensionalmente el esqueleto craneofacial.
Sobre ese modelo es posible simular la resección prevista y estudiar el defecto resultante.
Posteriormente puede incorporarse un modelo tridimensional del hueso donante, por ejemplo el peroné.
El proceso permite planificar:
- límites de resección;
- longitud del defecto;
- osteotomías del hueso donante;
- número y longitud de segmentos;
- orientación de cada segmento;
- restitución del arco mandibular;
- posición del hueso respecto a la dentición;
- relación con el maxilar;
- ubicación de sistemas de fijación.
De esta planificación pueden derivarse guías de corte, guías de posicionamiento, modelos impresos y, en determinados casos, placas específicas para el paciente.
Reconstruir una curva con un hueso recto
Este es uno de los problemas geométricos fundamentales de la reconstrucción con peroné.
El peroné es esencialmente un hueso largo.
La mandíbula es una estructura tridimensional curvada.
Para convertir uno en otro es necesario dividir el peroné mediante osteotomías y orientar sus segmentos de forma que reproduzcan el arco mandibular.
Cada osteotomía introduce una decisión:
- dónde cortar;
- cuánto hueso conservar;
- qué ángulo crear;
- cómo mantener el pedículo vascular;
- cómo contactar los segmentos;
- cómo reproducir la forma mandibular.
Una reconstrucción lateral relativamente recta puede necesitar una geometría menos compleja que una reconstrucción anterior que incluya la sínfisis.
Por eso los defectos anteriores y extensos pueden plantear dificultades reconstructivas especialmente importantes.
La planificación virtual permite cuantificar estas decisiones antes de realizar los cortes.
¿Qué significa reconstruir con precisión?
En cirugía reconstructiva, la palabra precisión necesita una definición.
No significa simplemente que el hueso esté situado a pocos milímetros de un modelo digital.
La precisión debe evaluarse en función de aquello que importa clínicamente:
- continuidad;
- simetría;
- anchura mandibular;
- proyección;
- posición de los ángulos;
- relación maxilomandibular;
- oclusión;
- posición del cóndilo cuando corresponda;
- altura del hueso reconstruido;
- contactos entre segmentos;
- viabilidad de la futura rehabilitación dental.
Un modelo puede ser geométricamente preciso y aun así no resolver adecuadamente una necesidad funcional.
La tecnología es útil porque permite medir.
El criterio reconstructivo determina qué merece la pena medir.
La oclusión no puede ser una consideración secundaria
Cuando permanecen dientes, la reconstrucción debe relacionarse con ellos.
Si la mandíbula reconstruida queda desplazada transversalmente, rotada o con una longitud incorrecta, puede modificarse la relación con el maxilar superior.
Por ello pueden utilizarse registros dentales digitales y diferentes estrategias de posicionamiento para preservar o recuperar la relación maxilomandibular.
En determinadas reconstrucciones complejas, pensar primero en la forma externa del borde mandibular y después intentar adaptar la dentición puede producir un resultado estructuralmente correcto pero protésicamente desfavorable.
La rehabilitación comienza durante la planificación reconstructiva, no después de que el hueso haya consolidado.
Reconstrucción orientada a la rehabilitación dental
Uno de los cambios conceptuales más importantes de la reconstrucción mandibular contemporánea consiste en incorporar la futura dentición al plan.
Sobrevivir a una resección oncológica continúa siendo, naturalmente, la prioridad.
Pero cuando el pronóstico, las condiciones del paciente y el tratamiento previsto lo permiten, la recuperación funcional debe contemplarse desde el inicio.
Esto exige analizar:
- volumen y posición del hueso;
- relación con la arcada superior;
- espacio protésico;
- tejidos blandos periimplantarios;
- radioterapia prevista o previa;
- posibilidad y momento de colocar implantes;
- diseño de la futura prótesis.
Los implantes pueden colocarse de forma diferida después de la consolidación o, en pacientes cuidadosamente seleccionados y dentro de protocolos específicos, durante el procedimiento reconstructivo.
La decisión debe individualizarse.
El hecho de que técnicamente pueda colocarse un implante no significa que exista siempre indicación para hacerlo de forma inmediata.
¿Reconstrucción inmediata o diferida?
Siempre que las condiciones lo permiten, determinados defectos pueden reconstruirse en el mismo procedimiento en el que se realiza la resección.
Esto permite restaurar inmediatamente la continuidad mandibular y evita mantener durante un periodo prolongado las consecuencias anatómicas de un defecto segmentario.
Sin embargo, no todos los escenarios son iguales.
Infección, estado general, extensión del traumatismo, incertidumbre sobre tejidos viables, procedimientos previos o determinadas circunstancias oncológicas pueden hacer necesaria una estrategia diferente.
La reconstrucción diferida, además, presenta sus propios desafíos: fibrosis, cicatrices, contractura de tejidos blandos, desplazamiento de segmentos y posibles alteraciones de los vasos receptores.
Por ello, el momento reconstructivo debe formar parte del plan y no ser una decisión aislada.
La reconstrucción de tejidos blandos puede ser tan importante como la del hueso
Un error frecuente es imaginar una reconstrucción mandibular como un problema exclusivamente esquelético.
En muchos defectos oncológicos esto no es cierto.
Puede ser necesario reconstruir simultáneamente:
- mucosa oral;
- suelo de boca;
- lengua;
- piel;
- volumen facial;
- cobertura de material de osteosíntesis.
Un hueso perfectamente posicionado puede fracasar funcionalmente si los tejidos blandos son insuficientes, restrictivos o incapaces de proporcionar una cobertura adecuada.
Por esta razón, la elección del colgajo depende también de cuánto tejido blando se necesita y dónde debe situarse.
En algunos pacientes, la necesidad de tejidos blandos puede influir en la elección del sitio donante tanto como el propio defecto óseo.
¿Qué ocurre con el cóndilo mandibular?
Los defectos que incluyen el cóndilo añaden otro nivel de complejidad.
El cóndilo forma parte de la articulación temporomandibular y su posición influye en la mecánica mandibular.
Cuando debe resecarse, existen diferentes estrategias reconstructivas según el contexto clínico, extensión del defecto, edad, etiología y tejidos disponibles.
No existe una única solución aplicable a todos los pacientes.
La reconstrucción debe considerar no solo la continuidad entre el cuerpo mandibular y la base del cráneo, sino también estabilidad, movilidad, oclusión y riesgo de desplazamiento.
Precisamente por ello, los sistemas modernos de clasificación distinguen los defectos que incluyen pérdida condilar.
El sitio donante también forma parte del diagnóstico
Utilizar tejido autólogo significa crear deliberadamente una segunda zona quirúrgica.
Por ello, seleccionar un colgajo exige analizar no solamente qué ofrece a la mandíbula, sino qué consecuencias puede producir en el lugar de donde se obtiene.
En un posible colgajo de peroné, por ejemplo, deben considerarse:
- anatomía vascular de la extremidad;
- antecedentes vasculares;
- cirugías o traumatismos previos;
- movilidad;
- condiciones funcionales del paciente;
- características de piel y tejidos blandos necesarios.
La misma lógica se aplica a otros sitios donantes.
La mejor reconstrucción no es necesariamente la que proporciona la mayor cantidad de hueso.
Es la que ofrece una solución reconstructiva adecuada con una morbilidad aceptable para ese paciente concreto.
¿Cómo es la intervención?
La complejidad varía considerablemente.
En una reconstrucción microvascular después de una mandibulectomía segmentaria, de forma simplificada, el procedimiento puede incluir:
- resección del segmento mandibular afectado;
- preparación de los vasos receptores del cuello;
- obtención del colgajo vascularizado;
- realización de osteotomías en el hueso donante;
- conformación del nuevo arco mandibular;
- fijación de los segmentos;
- anastomosis microvascular de arteria y vena;
- reconstrucción de los tejidos blandos cuando sea necesaria;
- comprobación de perfusión y posición.
En determinados centros, diferentes equipos trabajan simultáneamente sobre la resección y el sitio donante para optimizar el procedimiento.
La planificación virtual puede modificar parte de este flujo al permitir que determinados cortes y posiciones hayan sido definidos previamente.
Recuperación después de una reconstrucción mandibular
No existe una recuperación estándar.
Depende de la causa de la reconstrucción, la extensión de la resección, el tipo de colgajo, los tejidos blandos reconstruidos, el estado general y la necesidad de tratamientos oncológicos posteriores.
Durante el periodo inicial se presta especial atención a la viabilidad del colgajo.
En una reconstrucción microvascular, las primeras horas y días son especialmente relevantes para detectar alteraciones de perfusión que puedan requerir una actuación urgente.
También pueden ser necesarios:
- control de vía aérea;
- soporte nutricional;
- adaptación progresiva de la alimentación;
- fisioterapia;
- rehabilitación de la apertura oral;
- terapia de habla y deglución;
- cuidados del sitio donante;
- seguimiento radiológico;
- planificación odontológica y protésica.
La consolidación ósea constituye solo una parte del proceso.
En pacientes oncológicos, además, la recuperación debe coordinarse con anatomía patológica, oncología médica y radioterapia cuando exista indicación de tratamiento adyuvante.
Riesgos y complicaciones
La reconstrucción mandibular compleja es una cirugía mayor.
Los riesgos dependen del procedimiento, del paciente y del contexto clínico.
Entre las posibles complicaciones se encuentran:
- trombosis arterial o venosa del pedículo;
- pérdida parcial o total del colgajo;
- infección;
- hematoma;
- dehiscencia;
- fístula;
- exposición del material de osteosíntesis;
- falta de consolidación entre segmentos;
- fractura o fallo del material;
- alteraciones oclusales;
- limitación funcional;
- complicaciones del sitio donante;
- necesidad de procedimientos secundarios.
En pacientes irradiados o que recibirán radioterapia, el comportamiento de los tejidos y la planificación reconstructiva requieren consideraciones adicionales.
Una reconstrucción técnicamente exitosa tampoco garantiza una rehabilitación funcional completa.
El resultado final depende del conjunto de estructuras afectadas por la enfermedad y por la resección.
¿Qué papel tiene la planificación virtual en los resultados?
La evidencia disponible indica que la planificación virtual puede mejorar determinados aspectos de eficiencia y precisión en reconstrucciones mandibulares con colgajo libre de peroné.
Las revisiones sistemáticas han encontrado ventajas en variables como tiempo de isquemia y correspondencia entre planificación y reconstrucción, aunque no todos los resultados clínicos muestran diferencias uniformes frente a técnicas convencionales.
Esto obliga a evitar dos extremos.
No tiene sentido presentar la planificación virtual como una herramienta puramente estética o prescindible en cualquier caso complejo.
Tampoco es correcto afirmar que garantiza por sí misma mejores resultados.
La utilidad real aparece cuando permite responder mejor a preguntas reconstructivas concretas:
¿Dónde resecar? ¿Cómo dividir el hueso donante? ¿Qué geometría necesitamos? ¿Dónde debe quedar cada segmento? ¿Cómo trasladaremos esa posición al paciente?
¿Cómo se evalúa el éxito de una reconstrucción?
Una reconstrucción puede evaluarse en diferentes niveles.
Supervivencia del colgajo
Es el primer requisito, pero no el único.
Consolidación ósea
Debe existir unión adecuada entre los segmentos reconstruidos y la mandíbula nativa.
Forma
Se evalúan continuidad, simetría y contorno facial.
Función
Importan apertura oral, masticación, deglución, habla y movilidad mandibular.
Oclusión
Cuando existe dentición residual o rehabilitación protésica, la relación entre las arcadas constituye un resultado esencial.
Rehabilitación dental
La posibilidad de recuperar una dentición funcional mediante prótesis convencional o implantosoportada puede representar una fase fundamental del tratamiento.
Morbilidad del sitio donante
Una reconstrucción no puede considerarse únicamente desde el beneficio obtenido en la cara.
Debe analizarse también la función y las secuelas de la región donante.
Calidad de vida
El resultado reconstructivo finalmente debe traducirse en la capacidad del paciente para alimentarse, comunicarse, relacionarse y recuperar el mayor grado posible de autonomía.
Preguntas frecuentes sobre reconstrucción mandibular
¿Siempre hay que reconstruir la mandíbula después de una resección?
No. Depende del tipo y extensión de la resección. Algunos defectos marginales conservan suficiente continuidad y estabilidad. Los defectos segmentarios importantes plantean una necesidad reconstructiva diferente.
¿El peroné es siempre la mejor opción?
No. Es uno de los colgajos más versátiles y utilizados, pero la elección depende de la geometría del defecto, necesidad de tejidos blandos, condiciones vasculares, rehabilitación prevista y características del paciente.
¿Se puede vivir sin un segmento de mandíbula?
Es posible mantener funciones básicas en determinadas circunstancias, pero los defectos segmentarios pueden producir desviación mandibular, alteraciones de la mordida, dificultades masticatorias y cambios faciales importantes. La necesidad de reconstrucción debe valorarse individualmente.
¿Se puede reconstruir la mandíbula con una placa metálica?
Las placas tienen indicaciones reconstructivas y de estabilización, pero no equivalen biológicamente a sustituir un defecto complejo con hueso vascularizado. La estrategia depende del defecto y del contexto clínico.
¿Se pueden colocar dientes sobre una mandíbula reconstruida?
En muchos pacientes puede plantearse rehabilitación protésica y, cuando existen condiciones adecuadas, implantes osteointegrados. La posibilidad debe considerarse desde la planificación inicial.
¿Los implantes se colocan durante la reconstrucción?
Pueden colocarse de forma inmediata en determinados protocolos y pacientes seleccionados o de manera diferida. No existe una estrategia única adecuada para todos los casos.
¿La planificación 3D permite saber exactamente cómo quedará la mandíbula?
Permite definir y reproducir con gran precisión determinados objetivos geométricos, pero no elimina la variabilidad quirúrgica ni biológica. La evolución de los tejidos blandos, la consolidación y los tratamientos posteriores también influyen en el resultado.
¿Qué ocurre si el paciente ha recibido radioterapia?
La radioterapia modifica las condiciones biológicas del territorio y puede influir en cicatrización, selección reconstructiva y riesgo de complicaciones. Estos pacientes requieren una valoración específica.
¿La reconstrucción se hace en la misma operación que la extirpación del tumor?
Con frecuencia puede realizarse una reconstrucción inmediata, pero la decisión depende del caso oncológico, del paciente y de las condiciones locales.
¿Cuánto tarda la recuperación?
No existe un plazo universal. Una reconstrucción mandibular microvascular forma parte de un proceso que puede incluir hospitalización, cicatrización, consolidación ósea, rehabilitación funcional, tratamientos oncológicos y posteriormente rehabilitación dental.
Reconstruir una mandíbula no es reemplazar un hueso
Una mandíbula reconstruida debe volver a integrarse en un sistema.
Debe relacionarse con el maxilar superior, soportar tejidos blandos, contribuir al contorno facial, permitir movimiento y, cuando sea posible, convertirse en la base de una futura rehabilitación dental.
Por eso la decisión reconstructiva no puede comenzar preguntando simplemente qué colgajo utilizar.
Debe comenzar antes:
¿qué defecto vamos a crear o tenemos que resolver, qué funciones necesitamos recuperar y qué tejidos hacen falta para conseguirlo?
A partir de ahí pueden seleccionarse el sitio donante, la geometría, las osteotomías, los sistemas de fijación, la estrategia microvascular y el eventual plan de rehabilitación.
La planificación virtual permite estudiar muchos de estos elementos con una precisión que anteriormente era difícil alcanzar y trasladarlos al quirófano mediante guías y dispositivos personalizados.
Pero el principio continúa siendo el mismo.
Una reconstrucción mandibular de alto nivel no consiste en conseguir que un segmento de hueso ocupe el lugar de otro. Consiste en reconstruir una anatomía que vuelva a tener sentido funcional.
Referencias científicas seleccionadas
- Brown JS, Barry C, Ho M, Shaw R. A new classification for mandibular defects after oncological resection. Lancet Oncology. 2016;17(1):e23-e30.
- Barr ML, Haveles CS, Rezzadeh KS, et al. Virtual Surgical Planning for Mandibular Reconstruction With the Fibula Free Flap: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Plastic Surgery. 2020;84(1):117-122.
- Ling XF, Peng X. What is the price to pay for a free fibula flap? A systematic review of donor-site morbidity following free fibula flap surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 2012;129(3):657-674.
- Zhang C, Sun J, Zhu H, et al. Microsurgical free flap reconstructions of the head and neck region: Shanghai experience of 34 years and 4640 flaps. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;44(6):675-684.
- Wilkman T, Apajalahti S, Wilkman E, Törnwall J, Lassus P. A comparison of bone resorption over time: an analysis of the free scapular, fibular, and iliac crest microvascular flaps in mandibular reconstruction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;75(3):616-621.
- Shroff SS, Nair SC, Shah A, Kumar B. Versatility of fibula free flap in reconstruction of facial defects: a center study. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 2017;16:101-107.